Naam medewerker
Datum aanmelding	23-5-2024

Persoonsgegevens
Voor- en achternaam
Geboortedatum
BSN

Contactgegevens
Telefoonnummer
e-mailadres
In geval van nood

Reden Aanmelding
Waardoor ben je dak-/thuisloos geworden (meerdere antwoorden mogelijk)
☐	Schulden/huurschuld	☐	Psychische problemen
☐	Verslaving	☐	Net uit detentie
☐	Verbroken relatie	☐	Anders nl.
Korte samenvatting:

Hulpvragen
Ik wil hulp op het gebied van: (meerdere antwoorden mogelijk)
☐	Middelengebruik/verslaving	☐	Zingeving
Ik wil	Kies een item.	Ik wil	Kies een item.
Huidige situatie	Huidige situatie
☐	Psychische gesteldheid	☐	Relatie met justitie
Ik wil	Kies een item.	Kies een item.	Ik wil	Kies een item.
Huidige situatie	Huidige situatie
☐	Financiën/burgerzaken	☐	Woonvaardigheden
Ik wil	anders namelijk	Ik wil	Kies een item.
Huidige situatie	Huidige situatie
☐	Sociale vaardigheden	☐	Lichamelijke gesteldheid
Ik wil	Kies een item.	Ik wil	Kies een item.
Huidige situatie	Huidige situatie
☐	Huisvesting	☐	School/werk/vrije tijd
Ik wil	Kies een item.	Ik wil	Kies een item.
Huidige situatie	Huidige situatie

Risico-inventarisatie
Zijn er risico’s die een bedreiging vormen voor het herstel naar het gewone leven?
☐	Middelengebruik/verslaving	☐	Recidive
☐	Verlies woonruimte	☐	Verlies baan/dagbesteding
☐	Onveilig netwerk	☐	Verlies inkomen
☐	Anders namelijk:

Hulpbronnen	Betrokken hulpverlening
Ik beschik over	Ik heb (een)	Naam	Tel.nr
☐Huisarts	☐Wijkcoach
☐Zorgverzekering	☐Reclasseringswerker
☐Bankrekening	☐Begeleiding
☐Inkomen Kies een item.	☐Bewindvoering
☐Briefadres	☐Anders namelijk:

Ik verblijf momenteel
Kies een item.	Anders namelijk:

Toestemming
Hierbij verleen ik toestemming voor het verwerken/bewaren van deze gegevens:
☒	In het rapportagesysteem Clever	Handtekening:
☒	In het rapportagesysteem PGAx